人从出生来到这个世界,到死亡离开人世,恐怕没有人从来都没有咳嗽过。 在普通人看来,咳嗽不是什么大病,咳嗽两声是小事一桩,然而在呼吸专科医生的眼里,它却可能是呼吸疾病的重要症状。在门诊我经常遇到不少病人,咳了两、三个月,中药、西药、抗生素、镇咳药……五花八门都用遍了,可就是不见好。胸片、CT、抽血、化验……查来查去,也没有查出大毛病。病人本人、家属,疑惑不解,紧张万分,认定可能得了癌症,要求医生给他好好看看,这咳嗽到底是怎么回事?下面和大家谈一谈关于咳嗽的诊断与治疗问题。目前我们通常把咳嗽分为急性咳嗽(小于3周)、亚急性咳嗽(3周-8周)和慢性咳嗽(大于8周)。急性咳嗽根据是否威胁生命可分为2种。威胁生命的急性咳嗽,如肺炎、哮喘或慢性阻塞性肺疾病(COPD)加重、肺栓塞、心功能衰竭以及其他严重疾病引起的咳嗽;未威胁生命的急性咳嗽,如感染(上、下呼吸道感染)、原有疾病(哮喘、支气管扩张、上气道咳嗽综合征和COPD)的加重以及环境和职业相关的急性咳嗽。亚急性咳嗽分为感染后咳嗽和非感染后咳嗽。感染后咳嗽包括肺炎或其他严重疾病引起的咳嗽、百日咳、气管炎以及新发或原有疾病(上气道咳嗽综合征、哮喘、胃食管反流和支气管炎)的加重等。慢性咳嗽的常见原因除了吸烟或服用血管紧张素转换酶抑制剂外,还包括上气道咳嗽综合征、哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流。由于慢性咳嗽患者伴随症状少,X线检查无明显异常,诊断线索少,加之医生重视不够,临床上经常被误诊漏诊。另外此类患者通常有其特殊的病因分布特点。临床大量被误诊为“支气管炎”或“慢性支气管炎”,不少患者病程长达数年,严重干扰了患者的日常生活、学习和工作。由于诊断不清,这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗,或者反复进行各种无意义的检查,造成极大的医疗资源浪费。咳嗽最常见的原因是感冒后咳嗽。由于病毒入侵上呼吸道,气管和鼻腔粘膜分泌增加,患者出现流涕、鼻塞、有痰。咽喉部因为有痰的刺激,作出收缩、咳嗽等反射动作,以求清除痰液。这种上呼吸道感染或下呼吸道的感染,一般经几天治疗可痊愈。咳嗽实际上是人体的一种保护性反射。当上下呼吸道有过多的分泌物刺激,有害气体、异物误入气道,便会产生持续或强烈的咳嗽,力图排除异物。但频繁而长期的咳嗽会影响患者的生活、睡眠,甚至会影响其呼吸和心脏的功能,这种性质的咳嗽就是一种病理状态了。要想治好咳嗽,应首先去寻找咳嗽的病因。 对于成人的感染后咳嗽(如果不是细菌性鼻窦炎或早期百日咳杆菌感染)建议如下:抗生素治疗没有价值; 可试吸入异丙托溴铵; 如果吸入异丙托溴铵后咳嗽仍持续并影响患者的生活质量,考虑吸入肾上腺皮质激素; 对于严重感染后的咳嗽发作,在除外其他诱因后可考虑短期口服肾上腺皮质激素; 中枢性镇咳药,如可待因和右美沙芬,只有在其他方法无效时才使用。最让患者苦恼的是慢性咳嗽,其常常是导致患者唯一的就诊原因。常见的引起慢性咳嗽的疾病有很多,如慢性咽喉疾病:慢性咽炎、慢性喉炎、咽结核、喉癌;慢性支气管疾病:慢性支气管炎、慢性喘息性支气管炎、支气管扩张、支气管癌、肺泡癌;慢性肺部疾病:肺结核、肺脓肿、肺囊肿、肺吸虫病、肺包虫病、矽肺、尘肺、肺泡蛋白沉着症、弥漫性肺间质纤维化。还有几种大家还不太熟悉的疾病,即:鼻后滴漏综合征(目前美国采用上气道咳嗽综合征这个新的术语来替代鼻后滴流综合征)、支气管哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食道反流病以及慢性心功能不全及药物等所致。其中前三种病占慢性咳嗽病因的90%,下面我们分别为大家进行介绍。 (1)上气道咳嗽综合征:与上气道相关的咳嗽是否与鼻后滴流、直接刺激或上气道炎症等机制相关还不十分清楚。上气道咳嗽综合征是一种综合征,而不是某一种特定疾病,对其诊断应根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定。当鼻和鼻窦的炎症分泌物后流至咽喉部或呼吸道,会因刺激而产生咳嗽。我们在临床上常见鼻炎、鼻窦炎的患者到呼吸科就医,使用对症药物疗效不佳,经追问病史并详细检查才得以确诊。上气道咳嗽综合征的经验性治疗首选第一代抗组胺药或减轻粘膜充血剂。 (2)支气管哮喘:一般是发作性喘息、呼吸困难。但是还有一种特殊类型的哮喘,医学上称为“咳嗽变异性哮喘”或“咳嗽型哮喘”,主要表现就是顽固性咳嗽,多发于夜间或凌晨,对刺激性气味敏感,常为刺激性咳嗽,肺部检查多无哮鸣音。这些病人常被误诊为慢性支气管炎或慢性咽喉炎,长期使用抗生素而不见缓解,患者生活质量受到严重影响。 这种咳嗽有以下4个特征:①咳嗽以夜间或凌晨为主;②有较长时间干咳、痰少;③遇到冷空气或刺激性气味咳嗽加重;④长时间使用抗生素治疗效果不满意。此类患者可通过支气管激发试验或扩张试验得以确诊。使用吸入激素和支气管扩张剂治疗,咳嗽症状能完全缓解。(3)嗜酸细胞性支气管炎:也是慢性咳嗽最常见的病因之一,诱导痰细胞学、肺通气功能和气道高反应性检查是诊断嗜酸细胞性支气管炎、咳嗽变异性哮喘的关键方法,肺通气功能和气道高反应性检查现已基本普及,诱导痰检查本身亦不需要复杂的技术和仪器,因此已经被列为慢性咳嗽的一线检查。 (4)胃食管反流病:胃食道返流可引起长期咳嗽是许多人不容易想到的。据文献资料记载,由胃食管反流病引起慢性咳嗽占20%左右。这是由于进入食管的反流物刺激食管下段,引起神经反应异常,造成呼吸道痉挛产生咳嗽。如果患者常有反酸、胃灼热、咽部异物感等症状,且咳嗽症状与饱食、卧位、睡眠、饮酒有关,就应考虑到咳嗽可能与消化系统疾病有关。一旦确立诊断,医生就会使用相应药物或抗反流手术治疗,可使咳嗽明显缓解。 (5)慢性支气管炎:慢性支气管炎是我国一种常见病、多发病。慢性支气管炎咳嗽的特点是:咳嗽伴大量的痰液咳出,早晨为主,伴有急性感染时痰量增多且呈脓性,颜色变黄。慢性支气管炎常有2年以上的病史,每年咳嗽持续3个月以上。其治疗,首先要戒烟,加强锻炼,增强体质,减少呼吸道感染的发作次数。 (6)药物影响:许多药物可以引起咳嗽,例如常用的治疗高血压的药物,即血管紧张素转化酶抑制剂,如开搏通、悦宁定、洛丁新等;胺碘酮、利尿剂等也可引起咳嗽。据文献报道,咳嗽是服用血管紧张素转化酶抑制剂类降压药物一个常见副反应,发生率约在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。一旦使用上述药物出现了咳嗽症状,只要立即停药,咳嗽即可缓解。故提醒患者,使用药物前应仔细阅读说明书,做到心中有数。另外,提起咳嗽,很多人自然会想到呼吸系统疾病,而容易忽视其他系统的疾病。咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位,食管、副鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布,上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。因此,除了呼吸系统外,还要注意消化、耳鼻咽喉、心血管系统的病变。咳嗽还与一些特殊的职业接触史有关,如仓库粉尘、尘螨、花粉、蚕丝、磨菇孢子等,也有职业性接触化学试剂或化学制品所致的报道,如乳胶手套、丙烯酸盐等。心功能不全也可以表现为咳嗽,特别是伴有活动后喘息和夜间阵发性呼吸困难者更应注意心脏功能情况。
肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism, PTE ,常称为肺栓塞)是一种发病凶险的致死性心肺疾病。这些年来我国PTE的防治研究发展迅速,医生的诊治意识和水平有了很大提高。由于缺乏特征性临床表现诊断困难【1】,然而仍有误诊、漏诊和过度诊断的问题。PTE的发生绝大多数与静脉血栓栓塞症(VTE)\深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT),导致血栓脱落有关。其发病机制与遗传因素和后天获得性因素相关【2】。例如,凝血和抗凝两个系统的先天性缺陷可使静脉血栓形成增加10倍以上,其中蛋白C缺陷,引起的血栓形成占发病率的2%~5%,年轻患者中可达10%~15%,有蛋白C缺陷者100%发生DVT,表明二者关系的密切。蛋白S缺陷,占人群DVT的0.1%,占DVT总发病率的5%~6%。在西方国家VTE患者中蛋白C、S和/或抗凝血酶缺乏的检出率为10%~15%,而在我国汉族VTE患者中的检出率明显增高,为30%~55%,其中尤以蛋白S缺乏为常见,这与西方以蛋白C缺乏为主不同,还有待于进一步细致研究。另外,患者的后天因素也不容忽视,例如:年龄、VTE史、恶性肿瘤、外科手术后制动、下肢麻痹的神经系统疾病、长期卧床、激素替代治疗及服用避孕药等【3】。《心肺血管病杂志》近期刊登了王秀荣等的文章,分析了56例肺栓塞发生在不同的临床科室。例如骨科、普外科、神经外科、妇产科等手术科室24例,内科主要集中在心内科和神经内科等。特别值得重视的是,术后DVT的发生率与手术类型有关。有报道普通外科术后发生PTE为19%,选择性神经外科为24%,髋关节矫形术为51%,膝关节矫形术为61%,术后DVT的发生也与患者的年龄、创伤程度、手术及术后制动的时间有关【4】。该篇文章强调患者的临床症状不典型,易发生误诊和漏诊。在疑似和确诊病例中20例死亡,占总病例的35.6%。充分证明该病的凶险性,提示该病是一种跨学科的疾病,各科医务人员都应对该病提高警惕,并遵循ACCP预防深静脉血栓形成的指南预防应用抗凝治疗,避免发生猝死的悲剧。在这里还需强调的是另外一个误区。即:错误地将呼吸困难或猝死病人一概认为是“肺栓塞”。笔者曾多次参与紧急会诊发现,某些因液体负荷过重出现肺水肿、药物过敏发生呼吸困难、本身患有心脏疾病出现心功能不全等情况,被当做“肺栓塞”,有些基层医务人员在遇到类似情况时,由于条件限制无法做相关检查和进一步的鉴别,给予溶栓或抗凝,导致大出血甚至危及生命,应引起要高度重视。必要时一定要向家属或当事人讲明病情,权衡利弊。PE诊断的同时应进行危险分层及制定治疗决策。2008年10月30日,欧洲心脏病协会(ESC)公布了新的急性肺栓塞(PE)的诊断和治疗指南【1】,新指南建议对可疑静脉血栓的患者应对其PE的可能性进行评估。日内瓦(Geneva)和韦尔斯(Wells)两种评分系统对PE或深静脉血栓有较好的预测价值。这两项评分系统通过对患者的临床表现和危险因素进行评估,将PE或深静脉血栓的可能性分为低、中、高三个等级。当出现休克或低血压临床表现的患者,无论是否伴有右室功能不全表现的超声心动图(UCG)证据或肌钙蛋白增高,均属于高危患者;如果患者无休克或低血压临床表现,但UCG提示右室功能不全和(或)肌钙蛋白水平升高,属于中危患者;若患者无休克或低血压临床表现,并且同时无右室功能不全的UCG证据或肌钙蛋白水平升高,属于低危患者。下肢超声检查可以作为确诊DVT的手段。对于高危和中危的患者,UCG有重要的诊断和鉴别诊断价值【5】。特别是在急诊、危重症和心肺复苏过程中具有重要的应用价值。指南中指出,对于高危PE患者,如果UCG提示右室功能不全,应当立即进行CT扫描。假如患者病情重,条件不允许进行CT扫描,可以立即开始经验治疗。对于临床怀疑PE并且CT扫描阳性的高危患者,应立即给予包括溶栓在内的相关治疗措施;当临床评估怀疑PE并且多排CT扫描阳性的患者,应启动PE的治疗;而多排CT阴性者则不需要进一步检查与治疗。对于低度和中度临床怀疑PE的患者,应先行D-二聚体检查,阴性者则不必进行PE的治疗,阳性者需进一步行多排CT扫描,CT扫描阳性者,则需要开始PE相关治疗,阴性者无需治疗。关于VTE的防治,需要全方位、立体化的方案,建立以“防”为主的观念。强调要加强预防的人群。他们包括:1)具有高危因素并接受外科手术的病人,尤其是骨科关节相关的手术;2)某些内科疾病急性期,如充血性心力衰竭、严重的呼吸系统疾病、脑血管病并需要长期卧床的患者;3)在ICU中的高危因素患者。根据ACCP指南【6】,针对外科手术的病人,应根据患者的年龄、手术的规模及危险因素,进行分等级预防:年龄60岁的高危患者,推荐小剂量UFH(5000Ubid)或LMWH>3400U/日。而极高危患者,包括多重危险因素或进行髋关节置换、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤等,推荐药物抗凝联合机械性预防措施,即间歇充气加压装置(IPC)或逐级加压弹力袜(GCS)。对于内科能够活动并且住院时间短的患者,无须预防用药,保持活动。具有中危因素的病人,如卧床和病重者尽早开始应用低剂量未区分肝素(LDUH)或LMWH,直至出院;因基础心肺疾患(慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病、恶性肿瘤)而需卧床的患者,如合并其他危险因素,建议预防性使用LDUH或LMWH。重症监护病房的大多数患者需要接受预防。对于长途旅行者,飞行或久坐时间超过6小时,应该避免下肢和腰部的紧身衣物,避免脱水,并且经常进行腓肠肌伸缩等活动。有VTE危险因素者应该考虑GCS或行程前应用LMWH或戊聚糖钠。机械性预防方法如腔静脉滤器应谨慎应用,必要时建议使用临时滤器,并保证正确的使用方法和最佳的依从性,主要适用于高出血危险患者、致命性复发性肺栓塞风险患者或作为抗凝的辅助措施。参考文献:(略)
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):20年前,得过肺结核现在主要是没力气,怕累,一累着就没力气,有时拌有胸痛曾治愈。但经常复发不知道百令胶囊能否治疗胸痛和乏力北京安贞医院呼吸内科刘双:您好!从您所述的情况看,“20年前患肺结核,此后经常复发,目前胸痛乏力”至少说明您肺结核没有彻底治愈,还有可能仍然是活动性肺结核,需要到医院进一步复查。尽管肺结核是能够控制的,但是如果没有正规抗结核治疗,很可能会产生耐药,或病情进一步发展,也有的病人会在结核治愈后遗留结核后支气管扩张、胸膜肥厚而影响肺功能,甚至反复感染。所以应到医院让医生对您的病情进行评估。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):肺部ct结果:双肺野透亮度清晰,双肺纹理分布正常,走行自然,右下肺可见纤维化病灶,双侧胸腔未见积液,双侧胸膜未见增厚,纵膈内未见明显肿大淋巴结。(完全看不懂,又不敢胡乱猜测,所以求解。)口服消炎药治疗,效果不明显。如何治 , 到什么样的医院治疗。采用中医,还是西医治疗。能否治愈。北京安贞医院呼吸内科刘双:肺间质纤维化是一类疾病的总称,也叫肺间质性疾病。病因百余种,发病隐匿,一般进展较慢(急性间质性肺炎除外)。一般分为一支病因的间质病,例如:矽肺、过敏性肺泡炎、放射线或某些药物引起的肺损伤等,另一类为病因不明的间质病,也称为特发性肺间质纤维化。建议您到医院进行相关排查,明确纤维化的性质。这类疾病消炎药治疗是无效的。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):着凉感冒或者天气寒冷,就会咳嗽,前期会有痰后期就是干咳,下午2点到4点之间还有晚上睡觉之前咳嗽特别频繁,尤其是睡觉之前的那一阵。总是嗓子发痒,然后就咳嗽。做胸透肺部没有问题吃一些止咳药,一般需要半个月才可以不咳嗽我现在的症状是不是肺虚寒咳嗽?如果是,该吃什么药能去根?如果不是,那是什么症状,该吃什么药?北京安贞医院呼吸内科刘双:感冒后咳嗽或受凉后咳嗽都可能是急性支气管炎,这时的胸片往往正常或有肺纹理增重。如果没有黄脓痰和发热,可以不用抗生素,一般对症止咳化痰就可以了。另外,如果咳嗽频繁、迁延不愈,应该到医院进行肺功能和气道激发试验等相关检查,目的是要排除咳嗽变异性哮喘。患者:谢谢您刘大夫,这么晚了还给我回个帖子,谢谢您!我上周去的北京中医医院看了一下,专家说是慢性支气管炎,肺虚寒肯定是有的。现在服的是中药,已经一周了,感觉疗效不大,也许中药药性温效果慢的原因吧。再请问您,我这病能不能祛根啊?用西药能调理过来吗?北京安贞医院呼吸内科刘双:西医认为慢性支气管炎是指连续2年以上每年咳嗽3个月。从您的叙述中似乎还内有达到慢性的条件。如果仍然迁延不愈,我建议您还是要到医院做一些相关检查。例如肺功能气道激发试验,这是排出咳嗽变异性哮喘需要做的检查,有无过敏因素?另外还应除外鼻后滴流综合征、胃食道返流、慢性咽炎等疾病。咳嗽连续超过8周叫慢性咳嗽,需要细致排出可能的病因,找到病因才能应用针对性药物,治疗才会有效。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):二年前出现痰中有血丝,经气管镜、CT检查均无明显异常,后因偶尔出现痰中带血去年3月在上海中山医院做过荧光气管镜,镜下显示左上叶管口粘膜处肿胀,略粗糙,其余各项检查均正常,今年6月份做CT检查诊断为慢性支气管炎,右肺右下后基底处有陈旧性结核病灶,目前症状是:有痰咳出,小块色白,说话多时感觉尤为不舒服,总感觉有痰出不来,咽干、咽痒偶有隐痛、咳嗽,症状近乎慢性咽炎西药吃过VC、VE和罗红霉素,也吃过不少中药,均没什么效果,希望大夫结合我的情况给出个治疗建议,以CT诊断是慢性支气管炎,但症状确似慢性咽炎,每天备受折磨,不知道该如何进行治疗,因我是外地的,所以想先请教下,如需要也可以去看您的门诊,非常感谢。北京安贞医院呼吸内科刘双:慢性支气管炎是以咳、痰、喘、炎等4他症状为特点,如果您过去有陈旧性肺结核,痰中带血或有脓痰很可能是结核后支气管扩张,只是一种常见病,原因是肺结核破坏了肺泡和支气管的正常结构,治愈后遗留了小气管的扭曲、扩张而形成局限性支气管扩张,如果感冒后、或劳累等原因,会导致咳嗽、咳痰甚至咯血。一般是对症治疗,如果确诊是局限性支气管扩张,却是应向您的生活质量,可以手术切除病变。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):肺部ct结果:双肺野透亮度清晰,双肺纹理分布正常,走行自然,右下肺可见纤维化病灶,双侧胸腔未见积液,双侧胸膜未见增厚,纵膈内未见明显肿大淋巴结。(完全看不懂,又不敢胡乱猜测,所以求解。)口服消炎药治疗,效果不明显。如何治 , 到什么样的医院治疗。采用中医,还是西医治疗。能否治愈。北京安贞医院呼吸内科刘双:肺间质纤维化是一类疾病的总称,也叫肺间质性疾病。病因百余种,发病隐匿,一般进展较慢(急性间质性肺炎除外)。一般分为一支病因的间质病,例如:矽肺、过敏性肺泡炎、放射线或某些药物引起的肺损伤等,另一类为病因不明的间质病,也称为特发性肺间质纤维化。建议您到医院进行相关排查,明确纤维化的性质。这类疾病消炎药治疗是无效的。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):20年前,得过肺结核现在主要是没力气,怕累,一累着就没力气,有时拌有胸痛曾治愈。但经常复发不知道百令胶囊能否治疗胸痛和乏力北京安贞医院呼吸内科刘双:您好!从您所述的情况看,“20年前患肺结核,此后经常复发,目前胸痛乏力”至少说明您肺结核没有彻底治愈,还有可能仍然是活动性肺结核,需要到医院进一步复查。尽管肺结核是能够控制的,但是如果没有正规抗结核治疗,很可能会产生耐药,或病情进一步发展,也有的病人会在结核治愈后遗留结核后支气管扩张、胸膜肥厚而影响肺功能,甚至反复感染。所以应到医院让医生对您的病情进行评估。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):着凉感冒或者天气寒冷,就会咳嗽,前期会有痰后期就是干咳,下午2点到4点之间还有晚上睡觉之前咳嗽特别频繁,尤其是睡觉之前的那一阵。总是嗓子发痒,然后就咳嗽。做胸透肺部没有问题吃一些止咳药,一般需要半个月才可以不咳嗽我现在的症状是不是肺虚寒咳嗽?如果是,该吃什么药能去根?如果不是,那是什么症状,该吃什么药?北京安贞医院呼吸内科刘双:感冒后咳嗽或受凉后咳嗽都可能是急性支气管炎,这时的胸片往往正常或有肺纹理增重。如果没有黄脓痰和发热,可以不用抗生素,一般对症止咳化痰就可以了。另外,如果咳嗽频繁、迁延不愈,应该到医院进行肺功能和气道激发试验等相关检查,目的是要排除咳嗽变异性哮喘。患者:谢谢您刘大夫,这么晚了还给我回个帖子,谢谢您!我上周去的北京看了一下,专家说是慢性支气管炎,肺虚寒肯定是有的。现在服的是中药,已经一周了,感觉疗效不大,也许中药药性温效果慢的原因吧。再请问您,我这病能不能祛根啊?用西药能调理过来吗?北京安贞医院呼吸内科刘双:西医认为慢性支气管炎是指连续2年以上每年咳嗽3个月。从您的叙述中似乎还内有达到慢性的条件。如果仍然迁延不愈,我建议您还是要到医院做一些相关检查。例如肺功能气道激发试验,这是排出咳嗽变异性哮喘需要做的检查,有无过敏因素?另外还应除外鼻后滴流综合征、胃食道返流、慢性咽炎等疾病。咳嗽连续超过8周叫慢性咳嗽,需要细致排出可能的病因,找到病因才能应用针对性药物,治疗才会有效。